Salut a Andorra: CASS, hospital i reemborsaments

El sistema de salut a Andorra es basa en la CASS, els professionals concertats, els centres de salut i el Servei Andorrà d’Atenció Sanitària, que gestiona en particular l’Hospital Nostra Senyora de Meritxell.

Per a un nou resident, la qüestió principal no és només saber si hi ha un hospital. Cal determinar la seva modalitat de cobertura, l’itinerari assistencial, el nivell de reemborsament i les condicions d’accés a centres a França o Espanya.

Les persones actives generalment estan afiliades a la CASS. Els titulars de certes residències sense treball han de subscriure una assegurança privada conforme.

Els principals actors

Actor	Funció
CASS	Seguretat social, afiliació i reemborsament de les prestacions
SAAS	Organització pública de l’atenció, hospital, centres i urgències
Metges concertats	Professionals adherits a les tarifes i circuits de la CASS
Metge de referència	Punt d’entrada de la via preferencial
Assegurança complementària	Cobertura del copagament segons el contracte
Assegurança privada de residència	Cobertura exigida per a certs permisos sense afiliació activa

Qui està afiliat a la CASS?

Hi estan afectats, en particular:

• els assalariats;
• les persones que exerceixen per compte propi;
• certes categories assimilades;
• els assegurats indirectes que compleixen les condicions;
• els pensionistes segons la seva situació.

L’afiliació del cònjuge o els fills no és automàtica. Pot ser necessària una sol·licitud d’assegurat indirecte amb els justificants familiars, de residència i de dependència.

Una persona sense activitat no ha de suposar que estarà coberta per la CASS. El seu permís pot exigir una assegurança privada que cobreixi l’atenció a Andorra.

La via preferencial

La via preferencial organitza l’itinerari del pacient al voltant d’un metge de referència. Busca una atenció coordinada i condiciona certs nivells de reemborsament.

L’itinerari general pot incloure:

1. elecció d’un metge de referència;

2. consulta inicial;

3. derivació cap a un especialista o una prova;

4. ús d’un professional o centre concertat;

5. transmissió dels documents a la CASS. Sortir del circuit o consultar un proveïdor no concertat pot reduir considerablement el reemborsament. La CASS indica, per exemple, un reemborsament limitat al 20 % de la tarificació de referència per a certs actes realitzats amb proveïdors estrangers no concertats.

Quin nivell de reemborsament?

Els percentatges varien segons l’acte, l’itinerari, el proveïdor i la patologia.

La CASS publica, en particular, nivells de reemborsament corresponents a la via preferencial, cobertures reforçades per a certes patologies i mecanismes que poden arribar fins al 90 % o el 100 % en casos determinats.

És preferible verificar abans d’un acte important:

• si el professional està concertat;
• si cal una derivació;
• la tarifa de referència;
• la part reemborsada;
• la necessitat d’una autorització;
• el copagament cobert per una assegurança complementària.

El percentatge sol aplicar-se a una tarifa de referència, que pot ser diferent del preu facturat.

Metges i centres de salut

Andorra disposa de professionals liberals concertats i de centres d’atenció primària en diverses parròquies.

Els centres ofereixen, en particular, prestacions de proximitat, prevenció, seguiment i derivació. El web del SAAS publica les dades de contacte i horaris actualitzats.

El metge de referència es pot triar entre els professionals que participen en el dispositiu. Aquesta elecció facilita l’accés a la via preferencial.

L’Hospital Nostra Senyora de Meritxell

L’Hospital Nostra Senyora de Meritxell és l’únic hospital del Principat. S’encarrega de les urgències, l’hospitalització, les cures crítiques, les consultes especialitzades i diversos serveis mèdics.

Per a una urgència, el servei està disponible les 24 hores. El SAAS recomana, quan la situació ho permet, trucar al 116 abans de desplaçar-se per ser orientat correctament.

Certes atencions molt especialitzades poden requerir una derivació cap a un centre associat a Espanya o França.

Atenció a Espanya, França o Portugal

La CASS organitza mecanismes de cobertura per a atencions programades o urgències a l’estranger, especialment als països vinculats per convenis.

Abans d’un desplaçament mèdic programat, cal verificar:

• el formulari o full necessari;
• el centre concertat;
• l’autorització prèvia;
• la modalitat de facturació;
• el reemborsament;
• el transport sanitari eventual.

Per a una urgència durant una estada temporal a Espanya, França o Portugal, existeixen procediments específics. Els documents s’han de sol·licitar i conservar.

Assegurança complementària o assegurança privada?

Aquests dos productes no responen a la mateixa necessitat.

L’assegurança complementària actua a més de la CASS per cobrir part del copagament, segons el contracte.

L’assegurança privada exigida per certs permisos ha d’oferir una cobertura que compleixi els criteris d’immigració, en particular per a la malaltia i, segons l’estatus, altres riscos.

Abans de subscriure, cal controlar:

• les exclusions;
• els antecedents mèdics;
• les franquícies;
• els límits;
• l’hospitalització;
• l’atenció a l’estranger;
• els períodes de carència;
• la renovació amb l’edat;
• la cobertura de les persones a càrrec.

Embaràs, fills i seguiment familiar

Una família ha d’organitzar la cobertura abans de la instal·lació. Cal verificar, en particular:

• l’afiliació de la mare;
• els terminis que donen dret a les prestacions;
• les maternitats i professionals concertats;
• la inscripció del nadó;
• la pediatria;
• les vacunacions;
• l’atenció dental i òptica;
• la cobertura a l’estranger.

Les prestacions econòmiques vinculades a la maternitat o paternitat responen a condicions de cotització diferents de la simple cobertura mèdica.

Preparar la vostra instal·lació sanitària

1. Identificar l’estatus: assalariat, autònom, beneficiari o assegurança privada.

2. Verificar la data d’inici de la cobertura.

3. Inscriure els membres de la família.

4. Triar un metge de referència.

5. Comparar una assegurança complementària segons les necessitats.

6. Conservar les receptes i expedients mèdics útils.

7. Verificar els procediments per a l’atenció a l’estranger.

8. Desar els números d’urgència i contactes de la CASS.

Preguntes freqüents

Reemborsa la CASS el 100 % de l’atenció? No sistemàticament. El nivell depèn de l’acte, la via assistencial, la patologia i el proveïdor.

Es pot consultar directament un especialista? Pot ser possible, però la via preferencial i el reemborsament poden requerir una derivació.

Està coberta l’atenció a França o Espanya? Sí en certes situacions, en particular mitjançant centres concertats o procediments d’urgència, subjecte als tràmits requerits.

Està cobert per la CASS un resident passiu? No automàticament. Generalment ha de disposar de l’assegurança privada exigida pel seu permís.

Per saber-ne més: Residència activa, Residència passiva, Instal·lació familiar, Gestió administrativa.